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jeudi 8 décembre 2016
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L’assurance maladie renforce ses contrôles et part à la chasse aux fraudes

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santé

Plus de 872 600 euros : c’est le montant des fraudes, fautes et abus détectés par l’Assurance Maladie dans les Vosges pour l’année 2015, un chiffre en hausse de 4,6 % par rapport à 2014. Dans les Vosges, sur les cinq dernières années, le montant cumulé est de 3,1 millions d’euros.

Aujourd’hui, le directeur de la CPAM des Vosges, Pascal Enrietto a assuré que « tous les acteurs du système de soins sont susceptibles de faire l’objet de contrôles de la part de l’Assurance Maladie : assurés sociaux, professionnels de santé, établissements de soins, employeurs. » 5 avertissements et 35 pénalités financières ont été prononcés dans les Vosges en 2015 pour un montant de 35 000 euros.

Cette augmentation, constante depuis plusieurs années, est le signe d’une intensification de la lutte contre les fraudes, fautes et abus de la part des organismes sociaux. Le mouvement est national: sur l’ensemble de la France, c’est 1,6 milliard d’euros de fraudes et d’activités fautives qui ont pu être détectées et stoppées par l’Assurance Maladie depuis 10 ans.

Les contrôles toujours plus nombreux et de plus en plus ciblés ont lieu sans relâche, dans tous les domaines et vers tous les publics. Les investigations sont de plus en plus efficaces grâce notamment à la coordination renforcée entre les différents organismes et administrations.

L’assurance maladie utilise plusieurs moyens de détection des fraudes comme les contrôles, les signalements et l’interrogation des bases de données. Des incohérences ou des données aberrantes concernant un assuré, un professionnel de santé ou un établissement peuvent ainsi être détectées.

40% des fraudes sont dues aux facturations d’actes fictifs, prestations non délivrées et prescriptions abusives. Pour 30% d’entre elles il s’agit de surfacturation des séjours dans les établissements. 20% concernent les assurés qui ont une activité non autorisée pendant un arrêt de travail indemnisé, ou encore une dissimulation de ressources, falsification de documents, fraude sur leur situation familiale…

Pour les Vosges en 2015 le montant des fraudes et abus détectés représente 0,2% des dépenses de santé remboursées. Trois plaintes pénales ont été déposées en 2015 par la CPAM des Vosges.

C.K.N.

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